أطلب أنا المستورد الموضحة بياناتي أدناه الموافقة على فسح إرساليتي ...................................
الواردة ببيان الإستيراد رقم .............. وتاريخ .............. وإعفائها من الرسوم الجمركية طبقاً لقرار الإعفاء الصناعي رقم: 666/ص وتاريخ:07/05/1430 هـ المرفق مع بيان الإستيراد.وأتعهد لمصلحة الجمارك بعدم إستخدام المشمولة بالإعفاء في غير الغاية التي استوردت من أجله أو أن أقوم بتبديلها أو بيعها أو التصرف بها بأي تصرف دون موافقة رسمية من الجمارك لسداد ما يتحقق عليها من رسوم جمركية. وقد تفهمت أنه في حالة مخالفتي لهذا التعهد فيعتبر تصرفي تهريباً جمركياً وتطبق بحقي عقوبة جريمة التهريب الجمركي المنصوص عليها في نظام الجمارك الموحد لدول مجلس التعاون الخليج العربية المصادق عليه بالمرسوم الملكي رقم(م/41) وتاريخ 03/11/1423 هـ كما تفهمت بأنه من حق موظفي الجمارك تفتيش مستودعاتي ومصنعي والاطلاع على المستندات والسجلات المتعلقة بهذه المواد في أي وقت تراه ( دون إعتراض مني أو مماطلة ) للتأكد من تطبيق هذا التعهد وضبط المواد المخالفة (إن وجدت) وحجزها تمهيداً لتطبيق أحكام التهريب الجمركي بحقي طبقاً لنظام الجمارك الموحد لدول مجلس التعاون لدول الخليج العربية. وهذا إقرار مني بذلك